Reguliere antistollingsmiddelen

09 Oct, 2017

Door: Han Siem

In welke situaties kunnen interacties ontstaan en in hoeverre zijn die klinisch relevant?
Alvorens ik dit voor u uitdiep, wil ik eerst nader toelichten welk type orale antistollingsmiddelen er regulier bestaan en wat het essentiële verschil onderling is. Tevens zijn de begrippen therapeutische breedte, klinische relevantie en de rol van het leverenzymsysteem cytochroom P450 belangrijke begrippen voor een goed begrip van interacties en de relevantie voor de dagelijkse praktijk.
De therapeutische breedte van een geneesmiddel is het verschil tussen een net effectieve dosering en een net niet toxische dosering. Bij middelen met een grote therapeutische breedte is de kans op ongewenste bijwerkingen minder groot bij stijging van de bloedspiegel. Bij middelen met een kleine therapeutische breedte ligt dat anders; schommelingen in de dosis kunnen direct therapeutische gevolgen hebben en overschrijding van de maximale klinische dosis kan al direct tot vergiftigingsverschijnselen of schade voor de patiënt lijden.^1-3
Indien de spiegel van een geneesmiddel met een kleine therapeutische breedte stijgt ten gevolge van een geneesmiddelinteractie zijn de therapeutische gevolgen van de geneesmiddelinteractie groot. In dat geval spreken we van een klinisch relevante interactie.

Orale antistolling
Er zijn globaal drie type orale antistollingsmiddelen:
1. bloedplaatjesaggregatieremmers
2. coumarinederivaten (Vitamine-K-antagonisten)
3. direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s)

Er is een wezenlijk verschil in werkingsmechanisme tussen deze drie groepen.

A. De Bloedplaatjesaggregatieremmers
Bloedplaatjesaggregatieremmers of trombocytenaggregatieremmers zijn geneesmiddelen die het vermogen van bloedplaatjes om samen te klonteren (te aggregeren) verminderen. Het samenklonteren van bloedplaatjes (trombocytenaggregatie) is één van de manieren waarop de kettingreactie van de bloedstolling opgestart kan worden. Trombocytenaggregatie is een belangrijk mechanisme bij het ontstaan van een hart- of herseninfarct. De bloedplaatjesaggregatieremmers worden toegepast bij de secundaire preventie van de vorming van arteriële trombose.
Voorbeelden van de meest toegepaste bloedplaatjesaggregatieremmers:

• Acetylsalicylzuur;
• Carbasalaat calcium;
• Clopidrogel;
• Dipyridamol.

1. Goodman @ Gilman 2011: Drug Toxicity and poisoning; Kevin Osterhoudt.
2. Access Medicine. Principles of Clinical Pharmacology: Introduction.
3. Clinical Pharmacokinetics 1980; Therapeutic response and toxicity.
4. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists. Chest. 2008;133(suppl):160S-198S.
5. CBO. Diagnostiek, Preventie en Behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose. Utrecht, 2009. www.diliguide.nl
6. Van Geest-Daalderop JHH, Sturk A. Omvang en kwaliteit van de antistollingsbehandeling met coumarinederivaten door de Nederlandse trombosediensten. NTVG 2004;1148:730-735.
7. Farmacotherapeutisch Kompas 2012
8. Commentaren Medicatiebewaking. 2011-2012. Stichting Healthbase.ISBN: 978-90-74027-33-5
9. What to do when warfarin therapy goes too far. Shailendra Prasad, MBBS,MPH; Department of Family Medicine and Community Health, University of Minnesota.
10. Theuwissen E, et al. J Thromb Haemost. 2013 Jun;11 (6):1085-92.
11. Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta-analysis. BMJ 2000; 321:1183-1187.
12. Micromedex Healthcare Series. Drug-REAX System. New York: Thomson Reuters; 2008.
13. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med. 2005;165:1095-1106.
14. Haines ST, Zeolla M, Witt DM. Venous Thromboembolism. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach. 6th ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2005:373-413.
15. Yuan CS, Wei G, Dey L, et al. Brief communication: American ginseng reduces warfarin's effect in healthy patients: a randomized, controlled Trial. Ann Intern Med 2004;141(1):23-27.
16. JiangX, Williams KM, Liauw WS, Ammit AJ, Roufogalis BD, Duke CC et al. Effect of StJohn's wort and ginseng on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarinin healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 2004;57(5):592-599.
17. Interaction between warfarin and coenzyme Q10; Landbo C, Almdal, TP. Hvidovre Hospital.
18. Reduced effect of warfarin caused by ubidecarenone. the Lancet 1994; 344 (8933): 1372-1373.
19. Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospective evaluation of an index for predicting the risk of major bleeding in outpatients treated with warfarin. Am J Med. 1998;105:91-99.
20. Holbrook AM, Pereira JA et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med. 2005;165:1095-1106.